Profilaksis Aspirin Dosis Rendah untuk Wanita Hamil yang Berisiko Mengalami Preeklampsia

Oleh :
dr.Akbar Novan Dwi Saputra, SpOG

Profilaksis aspirin dosis rendah dapat mencegah terjadinya preeklampsia. Terdapat 1 kasus preeklampsia yang dicegah untuk setiap 64 wanita yang diberikan profilaksis aspirin dosis rendah. Untuk kasus risiko tinggi preeklampsia, 1 kasus preeklampsia akan dicegah untuk setiap 39 wanita yang diberikan profilaksis aspirin dosis rendah.

Preeklampsia adalah sindrom yang ditandai dengan timbulnya hipertensi disertai dengan proteinuria, disfungsi organ, atau keduanya yang muncul setelah 20 minggu kehamilan pada wanita yang sebelumnya normotensi.  Karena tidak ada pengobatan kuratif selain persalinan, intervensi yang dapat mencegah preeklampsia akan berdampak signifikan pada kesehatan ibu dan bayi di seluruh dunia. Banyak strategi berbeda untuk mencegah preeklampsia telah diselidiki dalam beberapa uji coba secara acak. Pada wanita yang berisiko tinggi mengalami preeklampsia, profilaksis aspirin dosis rendah memiliki efek pencegahan, tetapi besarnya manfaat dalam kelompok ini bervariasi dan tergantung pada sejumlah faktor.

Profilaksis Aspirin Dosis Rendah untuk Wanita Hamil yang Berisiko Mengalami Preeklampsia-min

Rasionalitas Penggunaan Aspirin untuk Preeklampsia

Preeklampsia terjadi dikaitkan dengan peningkatan kadar tromboksan yang berasal dari trombosit. Hal ini menjadi dasar studi untuk mengevaluasi terapi aspirin dosis rendah pada wanita yang dianggap memiliki peningkatan risiko penyakit preeklampsia.[1-2]

Terdapat juga hipotesis lain yang menyatakan bahwa gangguan implantasi plasenta berperan terhadap terjadinya preeklampsia. Berdasarkan teori ini, profilaksis dini yang dilakukan sebelum implantasi plasenta (usia gestasi <16 minggu) terjadi akan memiliki dampak yang lebih besar dibandingkan yang dilakukan setelah implantasi plasenta

Berbeda dengan terapi aspirin dosis tinggi, aspirin dosis rendah (60 hingga 150 mg / hari) dapat mengurangi sintesis tromboksan trombosit sambil tetap mempertahankan sintesis prostasiklin dinding pembuluh darah.[3] Meskipun tidak diteliti dengan baik, efek menguntungkan dari aspirin dosis rendah untuk pencegahan preeklampsia mungkin juga sebagian terkait dengan modulasi peradangan, yang berlebihan pada wanita dengan preeklampsia.[4]

Bukti Ilmiah terkait Penggunaan Aspirin untuk Preeklampsia

Mayoritas studi yang ada saat ini menunjukkan manfaat profilaksis aspirin dosis rendah untuk menurunkan insidensi preeklampsia.

Hasil RCT tahun 2017: Penurunan Risiko Preeklampsia pada Penggunaan Aspirin 150 Mg/Hari saat Usia Gestasi 11-14 Minggu

Randomized controlled trial (RCT) multicenter tahun 2017 meneliti efek profilaksis aspirin dosis rendah dibandingkan plasebo pada 1776 wanita dengan kehamilan tunggal yang berisiko mengalami preeklampsia.  Dosis aspirin yang diberikan adalah sebesar 150 mg per hari, diberikan antara usia gestasi 11-14 minggu. Setelah dikurangi partisipan yang membatalkan partisipasinya dan juga lost to follow up, didapatkan 798 partisipan di grup aspirin dan 822 partisipan di grup plasebo.

Penggunaan aspirin dosis rendah terbukti menurunkan risiko preeklampsia secara bermakna. Hanya 13 partisipan (1,6%) dari grup aspirin dibandingkan dengan 35 partisipan (4,3%) dari grup plasebo yang mengalami preeklampsia. Selain itu, studi ini juga menemukan bahwa tingkat kepatuhan minum obat aspirin cukup tinggi. 79,9% partisipan mengonsumsi setidaknya 85% dari jumlah total obat yang seharusnya diminum selama periode penelitian.[2]

Hasil Meta Analisis Tahun 2017: Manfaat Aspirin Dipengaruhi oleh Usia Gestasi saat Inisiasi Aspirin

Terdapat juga satu meta analisis pada tahun 2017 yang menganalisis 45 studi dengan subyek lebih dari 20.000 wanita yang berisiko mengalami preeklampsia. Studi yang bertujuan untuk menilai efektivitas aspirin dosis rendah untuk profilaksis preeklampsia ini menggunakan dosis aspirin antara 50-150 mg/hari.

Hasil dari meta analisis ini adalah aspirin bermanfaat untuk mengurangi risiko preeklampsia, preeklampsia berat, dan pertumbuhan janin terhambat. Sekuela serius preeklampsia onset dini, seperti kelahiran prematur dan hambatan pertumbuhan janin, juga berkurang. Insidensi kelahiran prematur sebelum 32 minggu juga menurun sekitar 60 persen dari 2,9 menjadi 1,2 persen.

Perlu dikritisi bahwa manfaat aspirin dosis rendah yang disampaikan di atas hanya muncul jika aspirin diberikan pada usia gestasi <16 minggu. Pemberian aspirin pada usia gestasi >16 minggu hanya menunjukkan penurunan risiko preeklampsia yang lebih kecil, dan tidak menunjukkan manfaat terkait risiko preeklampsia berat dan pertumbuhan janin terhambat.[4]

Hasil Meta Analisis Tahun 2019: Penurunan 2 Kehamilan dengan Serious Adverse Outcomes setiap Pemberian Aspirin Dosis Rendah pada 100 Orang

Studi meta analisis oleh Duley et al. tahun 2019 semakin menguatkan manfaat aspirin dosis rendah untuk mencegah preeklampsia. Studi ini menganalisa 77 studi dengan total lebih dari 40 ribu wanita yang berisiko mengalami preeklampsia. Dosis aspirin yang diberikan antara 50-150 mg/hari.

Hasil meta analisis ini menunjukkan bahwa pemberian aspirin dosis rendah pada wanita berisiko preeklampsia memiliki manfaat untuk menurunkan risiko preeklampsia, kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, intrauterine fetal death, serta kematian neonatal. Terdapat penurunan 2 kehamilan dengan serious adverse outcomes setiap pemberian terapi aspirin dosis rendah pada 100 orang.

Masukan tambahan dari meta analisis ini adalah perlunya identifikasi profil wanita yang lebih spesifik untuk meningkatkan efektivitas terapi profilaksis ini, perbandingan manfaat dan kerugian dari terapi aspirin dosis rendah yang diinisiasi pada usia gestasi <12 minggu, serta perbandingan manfaat dan kerugian dari terapi aspirin dengan dosis yang lebih tinggi.[8]

Waktu Pemberian Aspirin untuk Pencegahan Preeklampsia

Hubungan antara implantasi plasenta terganggu dan preeklampsia menjadi dasar akan hipotesis bahwa profilaksis yang dilakukan secara dini (<16 minggu) akan memiliki manfaat yang lebih besar dibandingkan yang dilakukan setelahnya.

Studi meta analisis oleh Duley et al. menunjukkan efektivitas profilaksis aspirin dosis rendah yang diberikan sebelum usia gestasi 16 minggu. Walau demikian, perlu diperhatikan bahwa mayoritas subyek penelitian memiliki usia gestasi >12 minggu.

Hal ini menimbulkan pertanyaan apakah pemberian aspirin dini sebelum usia gestasi 12 minggu akan memberikan manfaat ekstra tanpa adanya peningkatan risiko. Pemberian aspirin secara dini pada usia gestasi <12 minggu ini masih perlu diteliti lebih lanjut.[8]

Profilaksis aspirin yang tidak dilakukan secara dini juga tetap menunjukkan efektivitas, walau tidak sebesar jika dilakukan <16 minggu. Terapi aspirin yang tidak dilakukan secara dini pada sebagian besar studi dilakukan pada usia gestasi 16-28 minggu.[3]

Keamanan Pemberian Aspirin untuk Pencegahan Preeklampsia

Keamanan jangka pendek dari penggunaan aspirin dosis rendah pada trimester kedua dan ketiga sudah terbukti, tetapi pertanyaan-pertanyaan tetap ada mengenai penggunaan pada trimester pertama. Contohnya adalah risiko gastroschisis atau kemungkinan peningkatan perdarahan vagina minimal yang tidak sampai menyebabkan abortus. Tidak terdapat risiko perdarahan intrakranial janin / neonatal dan tidak ada perbedaan dalam hasil perkembangan pada usia 18 bulan.

Data keamanan pemberian aspirin jangka panjang masih terbatas. Tinjauan pustaka mengenai keamanan penggunaan aspirin pada wanita hamil menghubungkan penggunaan aspirin dengan risiko cerebral palsy pada anak. Walau demikian, risiko ini masih perlu diteliti lebih lanjut karena inkonsistensi hasil dan rendahnya kualitas studi yang menunjukkan hubungan antara konsumsi aspirin dan cerebral palsy.[9]

Dosis Aspirin untuk Pencegahan Preeklampsia

Dosis aspirin yang optimal untuk pencegahan preeklampsia masih kontroversial. Peneliti umumnya membedakan antara aspirin dosis rendah (<75 mg) dan dosis tinggi (>75 mg), keduanya diberikan sekali sehari.

Dalam uji coba ASPRE ( Combined Multimarker Screening and Randomized Patient Treatment with Aspirin for EvidenceBased Preeclampsia Prevention), 150 mg aspirin digunakan dengan hasil pengurangan risiko preeklampsia preterm yang signifikan.[2]

Meta analisis yang dilakukan pada tahun 2018 dan 2019 juga mendapatkan hasil serupa bahwa aspirin dengan dosis lebih tinggi mungkin lebih efektif dibandingkan dosis rendah.[8]

Walau demikian, perlu diperhatikan bahwa pemberian aspirin untuk pencegahan preeklampsia yang sudah terbukti aman adalah aspirin dosis rendah. Masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk membuktikan superioritas pemberian aspirin dosis tinggi dibandingkan dosis rendah dalam hal perbandingan manfaat dan risiko.

Waktu Penghentian Aspirin

Tidak ada konsensus tentang waktu optimal penghentian aspirin. Dalam praktiknya, pasien dapat terus menggunakan aspirin dosis rendah hingga melahirkan. Beberapa menganjurkan penghentian pada usia kehamilan 36 minggu atau 5 sampai 10 hari sebelum persalinan yang diharapkan untuk mengurangi risiko perdarahan selama persalinan.  Namun, tidak ada efek ibu atau janin yang merugikan terkait dengan penggunaan aspirin dosis rendah saat melahirkan.[2]

Kriteria Pasien untuk Profilaksis Aspirin Dosis Rendah

Walau terbukti bermanfaat untuk mencegah preeklampsia, efek pencegahan ini hanya bersifat rendah-sedang, dengan angka number needed to prevent sebesar 64 (1 kasus preeklampsia berhasil dicegah pada 64 wanita berisiko preeklampsia yang diberikan aspirin dosis rendah).

Pada kasus risiko tinggi, efek pencegahan ini akan lebih tinggi, dengan angka number needed to prevent sebesar 39 (1 kasus preeklampsia berhasil dicegah pada 39 wanita berisiko preeklampsia yang diberikan aspirin dosis rendah). Sayangnya, saat ini belum terdapat konsensus mengenai standar kriteria pasien berisiko tinggi yang tepat untuk mendapatkan profilaksis aspirin dosis rendah.

Masih diperlukan penelitian lanjutan mengenai kriteria pasien yang kemungkinan besar akan menunjukkan respons terhadap aspirin dosis rendah. Walau demikian, selama hasil penelitian ini belum ada, dapat digunakan kriteria pasien berisiko tinggi preeklampsia dari ACOG (American College Obstetrics and Gynecologist) atau USPSTF (US Preventive Services Task Force) sebagai kriteria pasien untuk profilaksis aspirin dosis rendah.

Kriteria ACOG

Insidensi preeklampsia diperkirakan setidaknya 8 persen untuk wanita hamil dengan salah satu dari kondisi berisiko tinggi di bawah ini:

Kriteria USPSTF

Berdasarkan kriteria USPSTF, pemberian aspirin dosis rendah disarankan untuk pencegahan preeklampsia pada pasien dengan dua atau lebih faktor risiko sedang berikut ini:

  • Nulliparitas
  • Obesitas (indeks massa tubuh >30 kg/m2)

  • Riwayat keluarga preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan
  • Usia ≥35 tahun
  • Karakteristik sosiodemografi seperti tingkat sosial ekonomi rendah
  • Faktor risiko pribadi, misalnya kehamilan sebelumnya dengan berat lahir rendah atau kecil untuk bayi usia kehamilan, hasil kehamilan buruk sebelumnya (contohnya lahir mati), interval > 10 tahun antara kehamilan[5]

Kesimpulan

Aspirin dosis rendah mengurangi frekuensi kejadian preeklampsia, serta outcome kehamilan yang merugikan terkait preeklampsia seperti kelahiran prematur dan pertumbuhan janin terhambat, sekitar 10 hingga 20 persen ketika diberikan kepada wanita dengan risiko sedang hingga tinggi dari penyakit ini.

Efek pencegahan preeklampsia ini bersifat rendah-sedang, dengan angka number needed to prevent sebesar 64 pada wanita yang berisiko preeklampsia dan 39 pada wanita yang berisiko tinggi.

Aspirin memiliki profil keselamatan pada ibu dan janin yang sangat baik dalam kehamilan. Dengan demikian, penggunaan aspirin adalah strategi pencegahan yang bisa diterima bagi para wanita yang memiliki risiko terkait preeklampsia.

Inisiasi pemberian aspirin dosis rendah (<75 mg, sekali sehari) pada usia gestasi  16 minggu dan dapat dilanjutkan hingga persalinan. Pemberian aspirin dosis rendah pada usia gestasi >16 minggu tetap menunjukkan manfaat, tetapi lebih inferior dibandingkan pemberian dini.

Beberapa pakar menyarankan pemberian aspirin diberhentikan saat usia kehamilan 36 minggu atau 5-10 hari sebelum taksiran persalinan untuk mencegah risiko perdarahan saat bersalin, tetapi aspirin tetap dapat diberikan hingga saat melahirkan tanpa adanya efek yang merugikan baik pada ibu maupun janin. Belum terdapat konsensus mengenai waktu penghentian aspirin yang optimal.

Masih diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai kriteria pasien yang akan mendapatkan manfaat terbesar dari profilaksis ini, serta penelitian untuk menentukan apakah profilaksis menggunakan aspirin dosis tinggi akan lebih superior dibandingkan dosis rendah.

Referensi